| *
Adı Soyadı : |
|
| *
Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| *
Doğum Yeri : |
|
| *
Eğitim Durumu (Son mezun olunan okul)
: |
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
| *
Uyruğu : |
(Türk uyruklular için
"TC" yeterlidir.) |
|
| |
| Eşinizin |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| *
Eğitim Durumu (Son mezun olunan okul)
: |
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
| * Uyruğu : |
(Türk
uyruklular için "TC" yeterlidir.)
|
|
|
| 1.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 2.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 3.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 4.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| Diğer
Çocuklarınız |
Varsa diğer
çocuklarınızın isimlerini, doğum yerlerini
ve doğum tarihlerini aşağıya giriniz.
|
|
|
| Diğer
Bilgiler |
| *
Adres : |
Başvuru
evraklarınnız belirtilen adrese gönderilecektir
|
| *
Semt / Şehir : |
|
| *
Ülke : |
|
| *
Posta Kodu : |
|
| *
Telefon : |
Size
bu telefon yoluyla ulaşılacaktır
|
| *
Cep Tel. : |
|
| *
E-Mail : |
|
| |
| Başvurunuz
kaç yıl arka arkaya tekrarlansın istersiniz?
(Eşiniz
ile başvuru yaparak şansınızı ikiye katlayabilirsiniz.
Sadece evli olanlara Amerikan makamlarının
verdigi bu şansı degerlendirin.) |
| 1
Yıl : |
25 YTL |
| 1
Yıl eşiniz ile : |
35 YTL . |
| 2
Yıl : |
40 YTL (Bu
seçenek ile 10 YTL kazançlı çıkın ve şansınızı
iki kat arttırın) |
| 2
Yıl eşiniz ile : |
50 YTL (Bu seçenek ile 20 YTL kazançlı çıkın
ve şansınızı dört kat arttırın) |
| 3
Yıl : |
50 YTL (Bu seçenek ile 25 YTL kazançlı
çıkın ve şansınızı üç kat
arttırın) |
 3
Yıl eşiniz ile: |
65 YTL (Bu seçenek ile 40 YTL kazançlı
çıkın ve şansınızı tam 6 kat
arttırın) |
| |
| Ödeme
Bilgileri |
|
Ödeme Türünü
seçiniz:
*P. Çeki ödeme bilgileri
*Bankaya
Havale bilgileri
|
|
| Kredi
Kartı Sahibinin Adı Soyadı : |
|
| *
Kredi Kartı No : |
|
| *
Son Kullanma Tarihi : |
Ay
:
Yıl :
(yılın
son iki rakamı yeterlidir) |
| *
(CV2
NO Nedir?) CV2 No :
|
* Kartınız
şifreli ise, Kredi kartı veya ATM kartı
şifreniz
 |
Kredi
kartları bilgilerinizin guvenliği
verisign
e-ticaret firması tarafından sağlanmaktadır,
hiçbir şekilde
saklanmayacaktır ve üçüncü
şahıslar tarafından görüntülenemiyecektir.
GÜVENLi
E@Ticaret
|